夫婦関係調整申立書

タイトルをクリックするとダウンロードできます。

   夫婦関係調整申立書.doc (MS ワード形式)



                               受付印

 

  夫婦関係等調整調停申立書  事件名(           

 

 

 

 

 (この欄に申立て1件あたり収入印紙1,200円分を貼ってください。)

 

 

 

 

 

 

                 (貼った印紙に押印しないでください。)

 

  収入印紙           

 

 

  予納郵便切手           

 

 

 家庭裁判所

平成   年   月   日

申立人

(又は法定代理人など)

の記名押印

 

                                                                          

 

 

  添付書類

 (審理のために必要な場合は,追加書類の提出をお願いすることがあります。)

  戸籍謄本(全部事項証明書)(内縁関係に関する申立ての場合は不要)

  (年金分割の申立てが含まれている場合)年金分割のための情報通知書

 

 

準 口 頭

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 本  籍

 

(国 籍)

(内縁関係に関する申立ての場合は,記入する必要はありません。)

 

                 都 道

               府 県

 

 住  所

          -                                

 

 

                                                                  (         方)

 フリガナ

 

 氏  名

 

大正

昭和        月  日生

平成

(          歳)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 本  籍

 

(国 籍)

(内縁関係に関する申立ての場合は,記入する必要はありません。)

 

                 都 道

               府 県

 

 住  所

          -                             

 

 

                                                                    (         方)

 フリガナ

 

 氏  名

 

大正

昭和        月  日生

平成

(          歳)

住  所

 

 

□ 申立人と同居   /  □ 相手方と同居

  その他(                   )

平成        月  日生

 

 

 

(          歳)

フリガナ

 

氏  名

 

住  所

 

□ 申立人と同居   /  □ 相手方と同居

□ その他(                    )

平成        月  日生

 

 

 

(          歳)    

フリガナ

 

氏  名

 

住  所

 

□ 申立人と同居   /  □ 相手方と同居

□ その他(                    )

平成        月  日生

 

 

(            歳)

フリガナ

 

氏  名

 

(注)太枠の中だけ記入してください。未成年の子は,付随申立ての(1),(2)又は(3)を選択したときのみ記入してください。
□の部分は,該当するものにチェックしてください。

夫婦(1/2)


  申立ての趣旨は,当てはまる番号(1又は2,付随申立てについては(1)(7))を○で囲んでください。 

□の部分は,該当するものにチェックしてください。

☆ 付随申立てのを選択したときは,年金分割のための情報通知書の写しをとり,別紙として添付してください(その写しも相手方に送付されます。)。

 

申    立    て    の    趣    旨

 円満調整

 関 係 解 消

 

1 申立人と相手方間の婚姻関係を円満に調整する。

 

 

2 申立人と相手方間の内縁関係を円満に調整する。

 

 

1 申立人と相手方は離婚する。

 

2 申立人と相手方は内縁関係を解消する。

 

(付随申立て)

 

(1)  未成年の子の親権者を次のように定める。

 

                            については父。

 

                               については母。

(2)  (□申立人/□相手方)と未成年の子が面会交流する時期,方法などにつき定める。

 

(3) (□申立人/□相手方)は,未成年の子の養育費として,

 

1人当たり毎月(□金       円 / □相当額)

 

を支払う。

 

 

(4)  相手方は,申立人に財産分与として,

 

(□金     円 / □相当額 )  を支払う。

 

 

(5)   相手方は,申立人に慰謝料として,

 

(□金     円 / □相当額 ) を支払う。

 

 

(6)  申立人と相手方との間の別紙年金分割のための情報

通知書(☆)記載の情報に係る年金分割についての請求すべき按分割合を,

  

(□0.5 / □(       ))と定める。

(7)

 

 

申    立    て    の        理    由

 

 

同居・別居の時期

 

                     昭和                       昭和

  同居を始めた日……                      日  別居をした日……                   

                     平成                       平成            

申立ての動機

 

 ※ 当てはまる番号を○で囲み,そのうち最も重要と思うものに◎を付けてください。

   1 性格があわない     2 異 性 関 係    3 暴力をふるう    4 酒を飲みすぎる

     性的不調和      6 浪 費 す る        7 病    気

    精神的に虐待する     9 家族をすててかえりみない 10 家族と折合いが悪い

   11 同居に応じない       12 生活費を渡さない    13 そ  の  他

 

夫婦(2/2)