婚姻費用分担申立書

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                               受付印

 

 

 □ 調停        □ 婚姻費用分担請求

家事    申立書 事件名 □ 婚姻費用増額請求

   □ 審判        □ 婚姻費用減額請求

 

 

 

 

 

 

 

 (この欄に申立て1件あたり収入印紙1,200円分を貼ってください。)

 

 

 

 

 

 

                           (貼った印紙に押印しないでください。)

 

  収入印紙           

 

 

  予納郵便切手            

 

 

 

 

 家庭裁判所

平成   年   月   日

申立人

(又は法定代理人など)

の記名押印

 

                                                                          

 

 

 

  添付書類

 (審理のために必要な場合は,追加書類の提出をお願いすることがあります。)

  戸籍謄本(全部事項証明書)(内縁関係に関する申立ての場合は不要)

  申立人の収入に関する資料(源泉徴収票,給与明細,確定申告書,非課税証明書等の写し)

 

 

準 口 頭

 

 

 

 

 

住   所

〒    -

 

 

(        方)

フリガナ

 

氏   名

 

大正

昭和   年   月   日生

平成    

(            歳)

 

 

住   所

〒    -

 

 

(        方)

フリガナ

 

氏   名

 

大正

昭和   年   月   日生

平成    

(            歳)

住  所

 

 

□ 申立人と同居   /  □ 相手方と同居

  その他(                   )

平成        月  日生

 

 

 

(          歳)

フリガナ

 

氏  名

 

住  所

 

□ 申立人と同居   /  □ 相手方と同居

□ その他(                   )

平成        月  日生

 

 

 

(          歳)    

フリガナ

 

氏  名

 

住  所

 

□ 申立人と同居   /  □ 相手方と同居

□ その他(                   )

平成        月  日生

 

 

 

(            歳)

フリガナ

 

氏  名

 

(注)太枠の中だけ記入してください。□の部分は,該当するものにチェックしてください。

 

 

婚姻費用(1/2)


※ 申立ての趣旨は,当てはまる番号を○で囲んでください。

□の部分は,該当するものにチェックしてください。

 

 

申   立   て   の   趣   旨

( □ 相手方 / □ 申立人 )は,( □ 申立人 / □ 相手方 )に対し,婚姻期間中の生活費として,次のとおり支払うとの( □ 調停 / □ 審判 )を求めます。  

※ 1 毎月( □ 金        円  /  □ 相当額 )を支払う。

         2 毎月金         円に増額して支払う。 

        3 毎月金         円に減額して支払う。

 

 

申   立   て   の   理   由

同居・別居の時期

昭和                     昭和

同居を始めた日…                  日  別居をした日…                 

               平成                      平成                           

婚姻費用の取決めについて

1 当事者間の婚姻期間中の生活費に関する取り決めの有無

    □あり(取り決めた年月日:平成      日)  □なし

 2 1で「あり」の場合

   取決めの種類

   □口頭  □念書  □公正証書        家庭裁判所     (□支部 / □出張所)

□調停  □審判  □和解  → 平成    (   )       

 取決めの内容

   (□相手方 / □申立人)は,(□申立人 / □相手方)に対し,平成    月から

         まで,毎月      円を支払う。

 

 

 

婚姻費用の支払状況

 

 

□ 現在,毎月      円が支払われている(支払っている)。

 

□ 平成     月ころまで,毎月      円が支払われていた(支払っていた)

 

   が,その後,( □減額された(減額した) / □支払がない(支払っていない)。)

 

  □ 支払はあるが,一定しない。

 

  □ これまで支払はない。

婚姻費用の分担の増額または減額を必要とする事情(増額・減額の場合のみ記載してください。)

□ 申立人の収入が減少した。      □ 相手方の収入が増加した。

□ 申立人が仕事を失った。

□ 申立人自身・未成年者にかかる費用(□学費 □医療費 □その他)が増加した。

□ その他(                                 

 

 

 

婚姻費用(2/2)