養育費申立書

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                               受付印

 

                 子の監護に関する処分

   □ 調停                 □ 養育費請求

家事     申立書 事件名  □ 養育費増額請求

   □ 審判          □ 養育費減額請求

 

 

 

 

 

 

 

 (この欄に未成年者1人につき収入印紙1,200円分を貼ってください。)

 

 

 

 

                       (貼った印紙に押印しないでください。)

 

  収入印紙            

 

 

  予納郵便切手           

 

 

 

                    

 

              

 

   平成   年   月   日

申立人

(又は法定代理人など)

の記名押印

 

 

                                                 

 

 

  添付書類

(審理のために必要な場合は,追加書類の提出をお願いすることがあります。)

未成年者の戸籍謄本(全部事項証明書)

申立人の収入に関する資料(源泉徴収票,給与明細,確定申告書,非課税証明書の写し等)

 □

 

 

 

 

 

準 口 頭

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

住   所

〒    -

 

(        方)

フリガナ

氏   名

 

昭和

    年   月   日生

平成 

(           歳)

 

 

 

住   所

〒    -

 

(        方)

フリガナ

氏   名

 

昭和

 年   月   日生

平成   

(           歳)

 

 

 

 

 

 

 

 

住  所

□ 申立人と同居   /   □ 相手方と同居

□ その他(                 )

平成        月  日生

 

 

(           歳)

フリガナ

 

氏   名

 

住  所

□ 申立人と同居   /   □ 相手方と同居

□ その他(                 )

平成        月  日生

 

(           歳)

フリガナ

氏   名

 

住  所

□ 申立人と同居   /   □ 相手方と同居

□ その他(                 )

平成        月  日生

 

(           歳)

フリガナ

氏   名

 

住  所

□ 申立人と同居   /   □ 相手方と同居

□ その他(                 )

平成        月  日生

 

(           歳)

フリガナ

氏   名

 








































(注)太枠の中だけ記入してください。
□の部分は,該当するものにチェックしてください。 
                     (養育費1/2)

 

 

  申立ての趣旨は,当てはまる番号を○で囲んでください。 □の部分は,該当するものにチェックしてください。

 

申 立 て の 趣 旨

( □相手方 / □申立人 )は,( □申立人 / □相手方 )に対し,未成年者の養育費として,次のとおり支払うとの( □調停 / □審判 )を求めます。   

※  1 1人当たり毎月 (□ 金       円 / □  相当額 ) を支払う。

   2 1人当たり毎月金        円に増額して支払う。 

   3 1人当たり毎月金        円に減額して支払う。

 

申  立  て  の  理  由

同居・別居の時期

   昭和                   昭和

同居を始めた日…              日 別居をした日…                 

               平成                   平成  

養育費の取決めについて

 1 当事者間の養育費に関する取り決めの有無

    □あり(取り決めた年月日:平成      日)  □なし

 2 1で「あり」の場合

   取決めの種類

   □口頭  □念書  □公正証書               家庭裁判所     (□支部/□出張所)

□調停  □審判  □和解  □判決 → 平成       (   )        

   取決めの内容

    (□相手方/□申立人)は,(□申立人/□相手方)に対し,平成    月から

         まで,未成年者1人当たり毎月      円を支払う。

養育費の支払状況

 □ 現在,1人当たり1か月      円が支払われている(支払っている)。

 □ 平成    月まで1人当たり1か月      円が支払われて(支払って)いたがその後(□     円に減額された(減額した)。/□ 支払がない。)

 □ 支払はあるが一定しない。

 □ これまで支払はない。

養育費の増額または減額を必要とする事情(増額・減額の場合のみ記載してください。)

 □ 申立人の収入が減少した。  □ 相手方の収入が増加した。

 □ 申立人が仕事を失った。

 □ 再婚や新たに子ができたことにより申立人の扶養家族に変動があった。

 □ 申立人自身・未成年者にかかる費用(□学費 □医療費 □その他)が増加した。

 □ 未成年者が相手方の再婚相手等と養子縁組した。

 □ その他(                                 


養育費(2/2)