養育費相手方回答書

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平成  年(家イ)第     号 (養育費)        (係名)    (  /  )              平成  年  月  日

回答者氏名             印                       

 回 答 書

あなたのお考えが選択肢に無い場合には,下記5に基づき記載してください。

1 申立人の申立ての内容について,あなたの現在のお考えはどのようなものですか。 
 養育費の支払いまたは増額を求められた方へ

  Ⅰ 現在,養育費を支払っていますか。

   □ 支払っている。(1人につき月額          円)→下記Ⅱへ   
   □ 支払ったり,支払わなかったりで一定していない。→下記Ⅱへ

   □ 支払っていない。→下記Ⅲへ

  Ⅱ Ⅰで支払っているまたは一定していないとした方にお尋ねします。

   今後は月にいくらくらい支払うことを考えていますか。(理由もお答え下さい。)     
 1人につき月額          

     (理由)                              
 Ⅲ Ⅰで支払っていないとした方にお尋ねします。     

   ア 支払っていない理由

□ 収入がなく,支払能力がないから

□ 支払うつもりがないから 

□ 話し合いがまとまっていないから

   今後,養育費を支払う意思はありますか。

   (「ない」または「まだ決めていない」とした方は,理由もお答え下さい。)     
    
□ ある(月額          円)

        □ ない

        □ まだ決めていない

      (理由)                            
  養育費の減額または免除を求められた方へ

  Ⅰ 現在,養育費をもらっていますか。

   □ 毎月   万円支払ってくれています。

   □ 支払があったり,なかったりで一定していません。→下記Ⅱへ

   □  支払われていません。

     (理由)

      □ 収入がなく,支払能力がないからだと思います。

      □ 支払うつもりがないからだと思います。

      □ 話し合いがまとまっていないからだと思います。

  Ⅱ 減額または免除について

   □ 応じてもよい。

     □ 申立人の収入状況によっては応じてもよい。

   □ 応じられない。

   □ まだ決めていない

   (「応じられない」または「まだ決めていない」とした方は,理由もお答え下さい。)   
 (理由)                              

 

2 生活状況等職 業

職業  (業種)

 

収  入

□年収              約       万円

勤務先

□月収(税込)          約       万円

□賞与(年  回)      計約       万円

□実家等の援助    月額約       万円

□生活保護等      月額約       万円

 

  ※ 期日当日,収入に関する資料(例:源泉徴収票,給与明細,確定申告書,非税証明書(収入のない人)の写し)をご持参下さい。

 

同居している人

続柄

氏名

年齢

職業・学籍

健康状態

 

 

 

 

 

 

3 別紙調停期日通知書の期日に

   □ 出席する。

   □ 欠席する。(具体的な理由もお答え下さい。)

      理由 □ 仕事の都合(                    )            □ 病気のため(病名:                 )         
□ その他  (                    )         
□ この調停に出席するつもりはない。

            理由:                         
※ なお,最初の調停期日にあなたが出席されない場合でも,特に不都合のない限り停期日を開いて,申立人から事情を伺うことになります。

 

4 3項で欠席すると回答した方にお尋ねします。

  次回の調停期日を調整する際の参考としますので,期日通知書記載の期日の1月先以降の 曜日(祝祭日を除く)で,できるだけ早い都合の良い日・時間帯をつ以上(いつでも良い場合はその旨)をお書きください。

  なお,2か月以内に出席できる日がない場合は,その理由もお書き下さい。

  □ 出席できる日

         日( )(午前・午後),     日( )(午前・午後)     
         日( )(午前・午後),     日( )(午前・午後)  
  □ いつでもよい

  □ 2か月以内には出席できない

   理由                                  

5 調停期日前に,調停委員会にあらかじめ知らせておきたいことがあれば,別のに要旨を簡潔にお書きください。その際はA4の用紙を使用し,事件番号・作成月日を記入のうえ署名押印してください(用紙左側は綴じるので,少し余白を空てください。)