面会交流申立書

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                               受付印

 

□ 調停       

家事       申立書  子の監護に関する処分

□ 審判             (面会交流)

 

 

 

 

 

 (この欄に未成年者1人につき収入印紙1,200円分を貼ってください。)

 

 

 

 

 

 

 

 

(貼った印紙に押印しないでください。)

 

  収入印紙           

 

 

  予納郵便切手           

 

 

 家庭裁判所

平成   年   月   日

申立人

(又は法定代理人など)

の記名押印

 

                                                                           

 

 

  添付書類

 (審理のために必要な場合は,追加書類の提出をお願いすることがあります。)

  未成年者の戸籍謄本(全部事項証明書)

 

 

 

 

準 口 頭

 

 

 

 

 

 

 住  所

          -                                

 

 

                                                                    (         方)

 フリガナ

 

 氏  名

 

昭和

 年     月  日

平成

(          歳)

 

 

 住  所

          -                                

 

 

                                                                    (         方)

 フリガナ

 

 氏  名

 

昭和

  年     月  日

平成

(          歳)

 

 

 

 

 

 

 

住 

□ 申立人と同居   /    □ 相手方と同居

□ その他(                  )

平成      月  日生

 

(       歳)

フリガナ

氏  名

 

住 

□ 申立人と同居   /    □ 相手方と同居

□ その他(                  )

平成      月  日生

 

(       歳)

フリガナ

 

氏  名

 

 

住 

□ 申立人と同居   /    □ 相手方と同居

□ その他(                  )

平成      月  日生

 

(       歳)

フリガナ

 

氏  名

 

 

住 

□ 申立人と同居   /    □ 相手方と同居

□ その他(                  )

平成      月  日生

 

(       歳)

フリガナ

 

氏  名

 

(注)太枠の中だけ記入してください。□の部分は,該当するものにチェックしてください。

面会交流(1/2)





(注)□の部分は,該当するものにチェックしてください。

申  立  て  の  趣  旨

(□申立人 / □相手方)と未成年者が面会交流する時期,方法などにつき( □調停 / □審判 )を求めます。

 

申   立   て   の   理   由

申立人と相手方の関係

 □ 離婚した。                  その年月日:平成      

 □ 父が未成年者         を認知した。

 □ 婚姻中→監護者の指定の有無 □あり(□申立人 / □相手方) /  □なし

未成年者の親権者(離婚等により親権者が定められている場合)

 □ 申立人  / □ 相手方   

未成年者の監護養育状況

□ 平成  年  月  日から平成  年  月  日まで 

□申立人 / □相手方 / □その他(    ) のもとで養育

□ 平成  年  月  日から平成  年  月  日まで 

□申立人 / □相手方 / □その他(    ) のもとで養育

□ 平成  年  月  日から現在まで 

□申立人 / □相手方 / □その他(    ) のもとで養育

 1 当事者間の面会交流に関する取決めの有無

   □あり(取り決めた年月日:平成      日)  □なし

 2 1で「あり」の場合

   取決めの方法

   □口頭  □念書  □公正証書            家庭裁判所     (□支部/□出張所)

   □調停  □審判  □和解  □判決 →  平成    (   )     

 取決めの内容

  (                                

面会交流の実施状況

 □実施されている。

 □実施されていたが,実施されなくなった。(平成      日から)

 □これまで実施されたことはない。

 □ 相手方が面会交流の協議等に応じないため

 □ 相手方と面会交流の協議を行っているがまとまらないため

 □ 相手方が面会交流の取決めのとおり実行しないため

 □ その他(                              

 

 

 

 

面会交流(2/2)